Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Druk wniosku można pobrać ze strony lub osobiście w Rejestracji do Poradni dla lokalizacji przy ul. Zygmunta Starego 19 – były Dom Dziecka oraz w punkcie informacyjnym dla lokalizacji Szpitala przy ul. Kościuszki 29.

Wypełniony wniosek można :

• złożyć osobiście w Rejestracji do Poradni w przy ul. Zygmunta Starego 19 – były Dom Dziecka oraz w punkcie informacyjnym - parter hol główny - dla lokalizacji Szpitala przy ul. Kościuszki 29 lub przesłać
• pocztą elektroniczną na adres mailowy: obiekt Zygmunta Starego: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript., obiekt Kościuszki Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
• faksem na numer 32 330-84-01- dla obiektu przy ul. Zygmunta Starego 20 lub 32 46-13-220 - dla obiektu przy ul. Kościuszki 29
• pocztą na adres:
  - Szpital Miejski Nr 4 w Gliwicach Spółka z o. o. ul. Zygmunta Starego 20, 44-100 Gliwice
  - Szpital Miejski Nr 4 w Gliwicach Spółka z o. o. ul. Kościuszki 29, 44-100 Gliwice
• Informacje o stanie załatwianych spraw dotyczących udostępnienia dokumentacji medycznej, można uzyskać pod numerem telefonu :
  - 500 551 907 - dla obiektu przy ul. Zygmunta Starego
  - 32 46-13-299 (recepcja-punkt info) - dla obiektu przy ul. Kościuszki 29

Wzory wniosków:

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego do udostępnienia dokumentacji medycznej dziecka

Cennik usług ksera dokumentacji medycznej

Odbiór kopii dokumentacji medycznej

Dbając o jak największe bezpieczeństwo danych naszych pacjentów, na podstawie Art. 26 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U. 2019, poz. 1127 z późn. zm.) dokumenty może odbierać wyłącznie osobiście pacjent lub osoba, która została do tego upoważniona w posiadanej przez Szpital dokumentacji, osoba będąca przedstawicielem ustawowym albo osoba posiadająca upoważnienie notarialne do wykonywania tego typu czynności w imieniu pacjenta. Szczegółowe uregulowanie przedmiotowej kwestii określa Rozdział 7 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U. 2019, poz. 1127 późn. zm.)

- RODO
- Ustawa o Prawach Pacjenta - Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417